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丽江市进城务工农民参加住院医疗保险和大病补充医疗保险实施暂行办法

作者:  来源:  发布时间:2013年11月28日  阅读:

丽江市进城务工农民参加住院医疗保险和大病补充医疗保险实施暂行办法

为适应社会主义市场经济的要求,确保我市医疗保险制度持续健康发展,保障进城务工农民的合法权益,进一步完善社会保障体系,根据《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)、《劳动和社会保障部联于农民工参加工伤保险有关问题的通知》(劳社发[2004]18号)、《丽江地区城镇职工基本医疗保险实施办法的通知》(丽署发[2000]55号)和《丽江地区行政公署关于印发丽江地区城镇职工大病补充医疗保险暂行办法的通知》(丽署发[2001]4号)的精神,制定本暂行办法。

第一条  本暂行办法适用于在丽江市行政区域内年满16周岁以上,男未满60周岁、女未满55周岁的进城务工农民。

第二条  在各类企业从业的进城务工农民必须签订《云南省劳动合同书》,参加丽江市城镇职工基本养老保险和工伤保险,并集体参加住院医疗保险和大病补充医疗保险。

第三条  参加住院医疗保险的进城务工农民必须按时足额缴纳医疗保险费。参保人员应在当年三月底前一次性缴纳当年医疗保险费,新参保人员应于办理完参保手续当月缴纳当年医疗保险费。

第四条  进城务工农民参加住院医疗保险,不建立个人帐户,门诊医疗费由个人负担。

第五条  进城务工农民参保人员住院医疗保险费按上年丽江市城镇全部在岗职工平均工资的4%缴纳,全部由用人单位缴纳。

第六条  参保人员凭医疗保险证到定点医疗机构住院,住院医疗费由同级市、区、县医疗保险基金管理中心按规定报销。

第七条  参保人员确因病情需要转往外地就医的,按照逐级转诊转院的原则,须有原医院签署的转院建议书,经本人申请,医保中心批准后,方可转诊转院。因病情危急,来不及按规定办理手续的,须于转院7日内补办手续。就医终了时,持有效单据到同级医保中心审核结算。

第八条  参保人员住院医疗保险费的最低起付限额和最高支付限额按《丽江地区城镇职工基本医疗保险实施办法》的规定执行。

第九条  参保人员跨年度住院所发生的医疗费以当年12月31日为界分段核算。

第十条  进城务工农民参加住院医疗保险的同时,必须参加大病补充医疗保险,保险费按市劳动和社会保障局公布的标准和缴纳比例执行。

第十一条  参保人员住院医疗费用超过最低起付限额以上、低于最高支付限额以下的部分,由住院医疗保险统筹基金和职工个人按比例分别负担支付。其标准如下:

 

          对象  

比例   

项目

参  保  人  员

35周岁

及以下

36—49岁

50岁以上

统筹基金支付

80%

85%

90%

个人自付

20%

15%

10%

第十二条  参保人员转往外地就医的所发生的医疗费,个人负担比例在第十一条的基础上提高3个百分点。

第十三条  参保人员住院期间进行X射线电子计算体层摄影(CT),发射计算机断层仪(ECT)、彩色B超、核磁共振成像(MBT)、腹膜透析、血液透析、震波碎石等高新技术特殊检查、单项检查治疗费在100元以上的特殊检查费用和特殊治疗费用单独核算,个人负担30%,统筹金支付70%。

第十四条  参保人员和定点医疗机构应严格执行《医疗保险用药范围暂行管理办法》、《医疗保险药品目录》、《医疗保险诊疗项目》及《医疗保险生活服务设施标准》,超过规定的费用,医保中心不予支付。

第十五条  参保人员一年内住院医疗保险费超过统筹金最高支付限额以上的部分按大病补充医疗保险的相关规定支付,大病补充医疗保险的最高支付限额为15万元。

第十六条  参保人员有以下情形之一的,不属于医疗保险住院统筹基金的支付范围:

(一)未经医保中心同意,在非定点医疗机构就医的;

(二)未经医保中心批准转到本市以外就医的;

(三)女职工生育医疗费用;

(四)因违法犯罪、吸毒、酗酒、自伤、自残、打驾、斗殴造成的医疗费用;

(五)属其它保险和其它赔付责任范围内支付的医疗费用。

第十七条  参保人员有下列行为之一,造成统筹基金损失的,按《劳动保障监察条例》第二十七条之规定,由劳动保障行政部门责令退还,并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(一)将本人医疗保险证转借他人就医的;

(二)持他人医疗保险证冒名就医的;

(三)私自伪造涂改处方、费用单据的;

(四)其它违反基本医疗保险规定的行为。

第十八条  从业人员参保后应按时、足额、连续、履行缴费义务,参保人员无故在当年三月底前中断缴费的,从中断之月起,停止享受统筹基金支付的医疗保险待遇。

第十九条  参保人员未缴纳医疗保险费三个月后续保的,续保后的医疗保险同首次参保,中断期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。

第二十条  进城务工农民参加住院医疗保险年满70周岁,实际缴费年限达20年并已办理基本养老保险退休手续的,可以享受退休人员住院医疗保险待遇。

第二十一条  本暂行办法未尽事项参照《丽江地区城镇职工基本医疗保险实施办法》和《丽江地区城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》的规定执行。

第二十二条  本暂行办法由丽江市劳动和社会保障局负责解释。

第二十三条  本暂行办法自2006年8月5日起施行。

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