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丽江地区城镇职工基本医疗保险实施办法

作者:  来源:  发布时间:2013年11月28日  阅读:

丽江地区城镇职工基本医疗保险实施办法

第一章   总  则

    

第一条  为建立与社会主义市场经济体制相适应的城镇职工基本医疗保险制度,保障职工基本医疗,根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号文件)和《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》,结合我区社会经济发展实际,制定本实施办法。

第二条   本规定适用于丽江地区行政区域内的下列用人单位及其职工:

1、国家行政机关、事业单位、人民团体的工作人员和职工。

2、国有企业、集体企业、股份制企业、股份合作企业,外商投资企业,外商投资企业、私营企业和其他城镇企业及其职工。

3、依照本规定参加基本医疗保险单位中符合国家政策规定的退休人员。

4、城镇个体劳动者可自愿参加本医疗保险。

第三条  基本医疗保险实行统一政策、地、县分级统筹、分级负担、分级核算、自求平衡的办法。逐步向地级统筹过渡。

驻丽江地区的中央、省属用人单位的基本医疗保险由地区医疗保险经办机构负责统筹管理。

第四条  基本医疗保险由地县人事劳动部门负责组织实施。

第二章   基本医疗保险基金的筹集

第五条  基本医疗保险由用人单位和职工个人双方共同缴纳。用人单位缴纳的基本医疗保险缴费以上年度参保职工月工资总额为基数,按6%的比例缴纳。在职职工个人缴纳按本人工资收入的2%缴纳。按国家有关退休政策规定办理了退休手续的人员个人不再缴纳基本医疗保险费。今后随着经济发展单位和职工个人收入的增加,其缴费率可作相应调整。

第六条  职工本人工资收入超过统筹地区上年度职工平均工资300%的,以300%为基数缴纳;低于60%的,以60%为基数缴纳。新参加工作及外地调入人员以本人当月实领工资为缴费基数。

国有企业经批准下岗的职工,单位和个人应缴纳的基本医疗保险费,由企业再就业服务中心按照上年度统筹地区职工平均工资的60%为基数缴纳。

第七条  职工工资总额的构成,按国家统计局关于工资总额构成口径计算:

(一)执行公务员工资的缴费基数为:职务工资、级别工资、基础工资、工龄工资、各种补贴、三项津贴等全部工资收入;

(二):执行事业单位工作员工资的缴费基数为:职务技术等级工资、津贴(活工资)、各种补贴、三项津贴等全部工资收入;

(三)执行机关工勤人员工资的缴费基数为:岗位工资、技术等级工资、资金、各种补贴、三项津贴等全部工资收入;

(四)企业职工缴费基数为:基本工资(岗位工资、技能工资、等级工资、计件工资等)、奖金(超额计件工资)、工资性津贴等全部工资收入。其中:外商投资企业的中方员工、私营企业职工、个体经济组织业主及其员工的缴费工资基数为实际工资收入(不低于上年社会平均工资)。

第八条  基本医疗保险费的列支渠道:

(一)财政全额拨款的国家机关、事业单位按照单位的财政体制关系由现行资金供给渠道拨款,在预算内资金列支;

(二)财政差额拨款的单位,由财政给予适当补贴或在单位提取的福利费(医疗基金)中列支;

(三)企业按原医疗费开支渠道列支。

第九条  用人单位必须按月缴纳基本医疗保险费,职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴。用人单位及其人员变动时,应在30日之内向医保中心办理有关变更或注销手续,并重新核定基本医疗保险应缴纳费额。

(一)停薪留职人员和放长假人员等尚保留劳动关系的,应由原单位按照上年度职工月平均工资为基数,按月缴纳用人单位缴费部分并扣缴本人应缴的医疗保险费;

(二)企业内部退休人员,由用人单位按照上年度职工月平均工资或不低于平均工资的实发工资为基数,按月缴纳用人单位缴费部分并扣缴本人应缴纳的医疗保险费;当年内符合国家退休条件的人员从批准退休下月起个人不缴纳医疗保险费。

(三)进入再就业服务中心的下岗职工,由再就业服务中国心按照统筹地警戒线上年度职工平均工资的60%为基数缴纳基本医疗保险费(包括单位和个人缴费)。

(四)劳动合同期满未被续聘的城镇职工以及其他失业人员可继续参加基本医疗保险。以上年度社会月平均工资为基数,按用人单位和个人缴费比例,由个人按月缴纳基本医疗保险费。

(五)城镇个体经济组织业主应按实际收入(不低于上年度社会平均工资)为本人及其雇员缴纳基本医疗保险费。

第十条  用人单位因破产、撤销、解散或者其它原因终止的,应依照国家有关法律、法规的规定,清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息。在清算财产时,应按照上一年度社会平均工资为基数并适当考虑物价、社会发展等因素,优先缴足退休人员十年的基本医疗保险费。

用人单位合并、分立、转让时,由合并、分立、受让的单位负担欠缴的基本医疗保险费及利息。

第十一条  基本医疗保险费必须足额缴纳,不得减免,不得缓交。用人单位和参保人员不按规定缴纳或拒交、拖欠基本医疗保险费的,医保中心可从次月起停止支付由统筹基金支付的医疗费用和个人帐户登记,通知定点医疗机构由用人单位或职工本人自负全部医疗费用。

用人单位和参保人员补交所拖欠的基本医疗保险费后,医保中心方可核报由统筹基金支付的医疗费用及补记个人帐户。

第三章   个人帐户

第十二条  各级医保中心应当为参加基本医疗保险的在职和退休人员(以下简称参保人员)建立医疗保险个人帐户。个人帐户具体记载下列内容:

(一)参保人员姓名、性别、年龄、单位、驻地、工作状态、身份证号码、简要病史等基本资料;

(二)个人缴费工资基数;

(三)个人缴纳的基本医疗保险费金额;

(四)从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按照年龄工资等一定比例记入的部分金额;

(五)公务员医疗补助金额和用人单位补助金额;

(六)个人帐户结余资金的利息;

(七)历年结余资金;

(八)大病补充医疗保险缴费情况。

第十三条  参保人员的个人帐户金额从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按本人缴费工资总额的一定比例记入,即:35岁以下的按1.5%记入;36—45岁的按2%;46—59岁的按2.5%记入;60岁以上的按4%记入;职工个人缴纳的医疗保险费全部划入个人帐户。

第十四条  个人帐户的资金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。参保职工工作调动时个人帐户结余可随同转移。参保人员死亡后:(一)个人帐户的结余额资金应划转到继承人个人帐户上。(二)如继承人没有个人帐户,可一次性现金发放还继承人。(三)没有合法继承人的,其个人帐户结余资金划入统筹基金。

第十五条  医疗保险个人帐户用于支付起付标准以下的医疗费和起付标准以上最高支付限额以下医疗费个人所承担的费用,超支不补,结余归已,不得提取现金。

第十六条  在省外安置的退休人员,由用人单位为其建立个人帐户台帐,按季与医保中心凭有关单据核销个人帐户资金。

第四章   统筹基金

第十七条  用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人医疗帐户的金额后全部记入统筹基金,其统筹金主要用于以下支付:

(一)参保人员住院医疗费;

(二)紧急抢救和门诊急诊留观医疗费;

(三)经医疗保险经办机构批准的特殊慢性病如高血压、癌症等门诊费;

(四)经医疗保险经办机构批准的特殊病门诊如血液透析、癌症放、化疗等费用;

(五)特殊慢性病、特殊疾病门诊治疗目录另行通知。

第十八条  统筹基金的起付标准为全区职工上年平均工资的10%,起付标准和最高支付限额可随全区上年社会平均工资增长幅度由地区人事劳动部门逐年调整公布,低于起付标准的,费用由个人自付。

经批准的特殊慢性病和门诊治疗特殊疾病医疗费用在起付线以下部分和本人应承担的部分由本人支付。

第十九条   参保人员统筹基金的累计最高支付限额为本地区职工上年平均工资的4倍,最高支付限额按年度累加计算,跨年住院、出院的以当年12月31日分段分别核算。

第二十条  参保职工住院费用超过起付标准以上最高限额以下的部分由统筹基金和职工个人按比例分别负担支付,其标准如下:

         对象

     比例

项目

 在   职   职   工

35岁以下

36—49岁

50岁以上

个人自付

20%

15%

10%

统筹基金支付

80%

85%

90%

第二十一条   参保人员一年内住院医疗费用超过统筹基金最高支付限额以上的,基本医疗保险不再负担费用,可又采取大病补充医疗保险或商业医疗保险等办法解决。

第五章  基本医疗保险待遇

      第二十二条  依照本规定参加医疗保险并按时缴纳医疗保险费的人员,有享受基本医疗待遇的权利。凡未按规定缴纳医疗保险费的人员,暂停享受统筹基金支付医疗费的待遇。

      第二十三条  参保人员就医、购药须持地区医疗保险部门统一制作的医疗保险IC卡(或医疗保险手册)和基本医疗保险病历本。

      第二十四条  参保人员可自主选择具有医疗保险服务资格的医疗机构就医,可以到具有医疗保险品供应资格的定点药店购药。

第二十五条  异地工作人员,异地安置的退休人员,临时出差和在国内探亲休假的参保人员,在外地患病发生的住院医疗费用,由本人或参保单位垫付后,凭乡以上公办医疗机构的有效意气和治疗出院登记以及批准外出的单位证明,到医保中心按规定审核报销结算。

第二十六条  参保人员住院期间或者紧急抢救医治的人员进行X射线电子计算体层摄影(CT)、发射计算机断层仪(ECT)、彩色B超、核磁共振成像(MRI)、腹膜透析、血液透析、震波碎石等高新技术特殊检查、单项检查治疗费在100元以上的特殊检查费用和特殊治疗费用实行单独核算,个人负担30%,统筹金支付 70%。

第二十七条  参保人员确因病情需要转往外地就医的,按照逐级转诊转院的原则,须有原医疗保险服务的医院签署的建议书,经本人申请,医保中心批准后,方可转诊转院。因病情危急,来不及按规定办理手续的,须于就医后7天内补办。

转外地就医所发生的医疗费,就医终了时,持有效意气到医保中心审核结算,个人负担比例在第二十八条的基础上提高3个百分点。

第二十八条  参保人员、定点医疗机构、定点药店应严格执行《基本医疗保险用药范围暂行管理办法》及《基本医疗保险药品目录》,《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险生活服务设施标准》,超出规定的费用医保中心不予支付,由医院或患者自理。

第二十九条  有下列情形之一的,不属于基本医疗保险支付范围:

(一)未经劳动保障行政管理部门同意,在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的;

(二)未经医保中心批准转到本地区以外就医的;

(三)属工伤保险支付范围的医疗费用;

(四)女职工生育医疗费用;

(五)因违法犯罪、吸毒酗酒、自伤自残造成的医疗费用;

(六)属其它保险和其它赔付责任范围内支付的医疗费。

第六章   费用结算办法

第三十条  参保人员到定点医院和定点药店就医、购药时,门诊挂号费、诊疗费、治疗费、检查费、药费等费用,使用个人帐户IC卡(或医保手册)结算记帐,按月由医保中心拨付医院、药店。个人帐户使用完后,由参保人员用现金支付。

第三十一条  经审核批准的特殊慢性病患者,在门诊检查、治疗的费用,由本人用个人帐户IC卡(或医保手册)支付个人负担部分,个人帐户不足支付时用现金支付;统筹基金负担部分按月由医保中心拨付医院。

第三十二条  参保人员患病住院时,医院应向个人收取500—1000元预付费用,起付线以下的医疗费用以及起付线以上最高支付限额以下的基本医疗费用中,属个人负担比例的金额,在出院时由医院向个人结帐收取。

第三十三条  参保人员自住院之日起一切费用均由定点医疗机构填写费用清单,并由患者本人或亲属签名确认。凡未经患者本人或亲属签名的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付,患者有权拒付。

第三十四条  医保中心对定点医院住院费用的结算方法实行“以收定支、总量控制、差额预付、质量考核”,按月支付定点医院90%的费用,年度考核合格的返还全部费用;考核不合格的,不予返还,具体办法另定。

第三十五条   医保机构与定点药店按月结算药品费用,定点药店应于每月十日前将上月发生的医疗保险药品销售结算清单报医保中心审核结算。

第七章  管理机构及职责

第三十六条  城镇职工基本医疗保险由地县人事劳动部门负责,其主要职责是:

(一)拟定本地区医疗保险的有关政策、发展规划并组织实施;

(二)监督、检查医疗保险政策、制度的执行情况;

(三)负责医疗机构和药品销售单位定点资格的确认,合同物价、卫生、医药行政主管部门对定点医疗机构和定点药店的服务质量进行监督和检查;

地区所在县的定点药品销售单位由地区人事劳动部门负责确认和监督检查;

(四)查处违反职工医疗保险的有关案件;

(五)提出改进和完善基本医疗保险制度的建议和意见;

(六)协调仲裁医疗保险中的争议。

第三十七条  地县人事劳动部门下设医疗保险基金管理中心(简称医保中心),医保中心为全额拨款的事业单位,其人员编制由同级政府核定,所需工作经费由财政预算解决,医保中心负责医疗保险基金的收缴、结算、拨付和营运,其主要职责是:

(一)编制医疗保险基金预、决算;

(二)负责医疗保险基金的收缴、划帐、拨付等管理工作;

(三)负责与各定点医疗机构、定点药店的结算、审核工作;

(四)负责对定点医疗机构、定点药店的确认。

第三十八条  基本医疗保险基金实行财政专户管理,收支两条线,专款专用,不得挤占、挪用,也不得用于平衡财政预算/

第三十九条  各级人事劳动和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理,接受审计部的监督,设立由政府有关部门、工会、医疗机构和用人单位等代表参加的医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金的监督。

第四十条  人事劳动部门有权稽核用人单位的工资福利和帐目报表,核实参保人员、缴费、工资基数,检查缴费情况。

用人单位和参保人员有权向医保经办机构查询单位或个人医疗保险收支情况。

第八章  医疗和医药管理

第四十一条  基本医疗保险实行定点医院和定点药店管理。各定点医疗机构、定点药店要严格执行《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》。

第四十二条  定点医疗机构和定点药店,实行资格认证和年检制度,本地区范围内的国有、集体医疗机构和药店,均可向劳动和社会保障部门申办开展基本医疗保险的医疗、药品业务。被确定为基本医疗保险定点医院和药店的,由人事劳动部门向社会公布,定点单位应挂牌营业。

凡未获得定点的医疗机构和药店,不得开展基本医疗保险的医疗和药品经营业务。

第四十三条  基本医疗定点医院和定点药店要按国家要求,加快医疗、卫生资源的配套改革,加强内部管理,优化医疗卫生资源的配置,努力降低医疗服务成本,提高服务质量,坚持“因病施治、合理检查、合理用药”,为参保患者提供方便、快捷、优质的基本医疗服务。

第九章   处  罚

第四十四条  参加医疗保险的单位不按规定缴纳医疗保险费的,由人事劳动部门按《社会保险费征缴暂行条例》的有关条款进行处罚,罚款交财政管理。

第四十五条  参保单位有下列行为之一的,人事劳动部门有权追回已发生的医疗费用,并视情节轻重给予通报批评,处以5000元以上20000元以下的罚款等处罚:

(一)将不属于基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围的;

(二)少报工资总额的;

(三)故意将不符合招用条件的人员招到单位为其办理基本医疗保险的;

(四)向医疗保险机构提供虚假凭证,造成基本医疗保险金损失的;

(五)违反其它基本医疗保险规定的。

第四十六条  参保人员有下列行为之一的,人事劳动部门有权追回发生的费用,并视情节轻重,给以罚款2—3倍或扣证(卡)等处罚。

(一)将医疗保险卡转借他人就医的;

(二)用他人医疗保险卡冒名就医的;

(三)私自伪造涂改处方、费用单据的;

(四)其他违反基本医疗规定的行为。

第四十七条  定点医院和定点药店及其工作人员有下列行为之一的,人事劳动部门除扣回不应由医疗保险基金支付的费用外,视情节轻重,给予扣减偿付费用或取消定点资格,对当事人由卫生部门取消处方权等处罚,并处以不合理费用2—3倍的罚款。

(一)不遵守基本医疗的服务范围、用药范围、收费标准的;

(二)不执行诊疗常规、不坚持出入院标准、放宽住院转院条件、延长住院时间、造假病历、开假处方大处方、假收据和利用工作之便搭车开药等;

(三)推诿病人或选择病人,不提供、乱提供或减少参保人员所需医疗服务的;

(四)定点医院和药店对医保机构审核、检查等工作不配合、不提供有关资料,提供假资料的;

(五)自费药品、特殊检查和特殊治疗,超基本医疗保险范围的诊疗服务项目未征得本人及其家属同意签名而发生的医疗费用;

(六)其他违反基本医疗保险有关规定的行为。

第四十八条  医疗保险经办机构及其工作人员,有下列行为的,由人事劳动部门视情节轻重给予纪律处分、经济处罚、直至提起诉讼追究法律责任。

(一)在收缴、审核、报销、支付医疗保险费时,徇私舞弊、损公肥私的;

(二)玩忽职守或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的;

(三)利用职权或工作之便、贪污、挪用医疗保险基金或收贿赂的;

(四)违反医疗保险的其他有关规定的。

第十章   附  则

      第四十九条  各县可以根据本实施办法,制定相应《实施细则》。

      第五十条  参加城镇职工基本医疗保险的单位和个人,必须参加大病补充医疗保险。

      第五十一条  对暴发性流行性传染病以及自然灾害等因素造成的大范围、危重病人救治及费用,由当地政府综合协调解决。

第五十二条  基本医疗保险的有关管理办法:如诊疗项目、用药目录、医疗设施标准以及定点医院和药店标准等,按上级的有关规定执行,上级没有规定的各县要结合实际充实完善。

第五十三条  老红军、离休人员和二等乙级以上革命伤残军人不参加本方案的医改,原医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决。

第五十四条  本实施方案由地区行署人事劳动局负责解释。

第五十五条  本《实施方案》今后发生与国家和省新规定相抵触的,按新规定执行。

第五十六条  本方案从二00一年一月一日施行。

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