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丽江市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理办法(试行)

作者:  来源:  发布时间:2017年05月31日  阅读:

 

丽江市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理办法(试行)
 
第一条 为完善城乡居民基本医疗保险制度,建立科学合理的待遇机制,进一步扩大参保居民的医疗保障范围,减轻参保居民门诊特殊病、慢性病医疗负担,根据《丽江市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(丽江市人民政府公告第66号)、《丽江市城乡居民基本医疗保险实施细则(试行)》(丽江市人力资源和社会保障局公告 第1号)和《云南省人力资源和社会保障厅 云南省卫生和计划生育委员会关于城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》(云人社发〔2016〕310号)等文件精神,结合我市实际,制定本办法。
第二条城乡居民基本医疗保险门诊特殊病包括以下病种:恶性肿瘤(包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤)、慢性肾功能衰竭(尿毒症)(包括血透、腹透、CRRT治疗)、器官移植(包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植)术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血)、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症)、小儿脑瘫、重症肌无力(包括肌营养不良症、运动神经元疾病)。
第三条 城乡居民基本医疗保险门诊慢性病包括以下病种:慢性肾小球肾炎、肾病综合症、冠心病、糖尿病、原发或继发性高血压II级-III级、甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、癫痫、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外(脑出血、脑梗死)、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、类风湿性关节炎、重性精神病稳定期及抑郁症(包括精神分裂症、双向情感障碍、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、癫痫所致的精神障碍、精神发育迟滞性精神障碍、抑郁症)、肝硬化、老年性前列腺增生II°-III°。
第四条城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种准入标准、诊疗用药范围、复审时间按《丽江市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病准入标准、诊疗用药范围及复审时间表》(附件1)、《丽江市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病准入标准、诊疗用药范围及复审时间》(附件2)执行。
第五条患有本办法第二条或第三条规定的特殊病、慢性病参保人员,按要求向参保地医疗保险经办机构、乡镇(街道)社会保障服务中心、乡镇卫生院或社区卫生服务机构提供确诊资料及《丽江市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病确诊申报表》(附件5)。门诊慢性病确诊资料应由二级及以上(特殊病需三级)定点公立综合医疗机构提供。所提供资料原则上为原件,提供复印件的,须在复印件上加盖医院相关科室印章。
第六条 乡、镇(街道)社会保障服务中心协同乡镇卫生院或社区卫生服务机构对收到的申报资料进行整理、初审并汇总后按月报送县(区)医疗保险经办机构,医疗保险经办机构定期组织评审,评审通过的登记发证,并录入丽江市城乡居民基本医疗保险信息系统。
第七条参保人在二级及以上定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊特殊病医疗费,一个自然年度内实行一次起付标准,起付标准为1200元,政策范围内医疗费用按70%比例报销。其中:慢性肾功能衰竭(尿毒症)的门诊特殊病医疗费,不设起付线,政策范围内医疗费用按90%比例报销。
特殊病门诊医疗费与住院医疗费合并计算,纳入基本医疗保险最高支付限额累计。特殊病病种支付项目、支付比例见《丽江市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病病种、支付项目和支付比例表》(附件3)。
第八条 参保人在一级及以上定点医疗机构就医发生的门诊慢性病医疗费,不设起付线,政策范围内医疗费用按病种实行限额支付,在限额范围内由统筹基金支付60%。其中重性精神病稳定期及抑郁症在限额范围内由统筹基金支付90%。门诊慢性病医疗费不纳入基本医疗保险最高支付限额累计。慢性病病种支付项目、支付比例和最高支付限额见《丽江市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种、支付项目、支付比例和支付限额表》(附件4)。
第九条 门诊特殊病参保患者应在参保地选择1-2家二级及以上综合或专科定点医疗机构,作为本人门诊特殊病定点就医医疗机构。一经选定,且由医疗保险经办机构确认后,原则上一个自然年度内不得变更,参保人在未经选定的其他医疗机构就医,其门诊特殊病医疗费用统筹基金不予支付。因所选定点医疗机构条件限制无法提供诊疗和药品,需转出统筹区外就医的,必须按转诊转院规定办理相关审批手续,否则不予报销。
第十条 门诊慢性病参保患者应在参保地,选择1-2家乡镇卫生院(含社区卫生服务机构)或县级综合定点医疗机构作为本人门诊慢性病定点就医医疗机构。一经选定,且由医疗保险经办机构确认后,原则上一个自然年度内不得变更,参保人在未经选定的其他医疗机构就医其门诊慢性病医疗费用统筹基金不予支付。
第十一条 特殊病、慢性病参保患者在统筹地内,持《社会保障卡》及《丽江市城乡居民医疗保险特殊病、慢性病就诊证》在选定的定点医疗机构就诊时费用实行即时结算,属于个人自付的部分(包括起付金、医疗保险目录外自费、不符合病种报销的药品及诊疗项目、按比例应承担费用等),由参保人员支付;属于医疗保险统筹基金应支付的费用,由定点医疗机构按月向医疗保险经办机构申报结算。
第十二条 异地居住的特殊病慢性病参保患者,需到当地(居住地)医疗保险经办机构的协议定点公立医院就诊,开具正规的门诊发票和双处方且加盖医院相关科室印章,否则不予报销。
第十三条参保患者必须在享受待遇期满前按程序申报复审(提供近半年内的资料),到期未申报或复审未通过的,停止享受特殊病慢性病门诊待遇。
第十四条 定点医疗机构为特殊病、慢性病患者提供门诊医疗服务时,必须严格执行《丽江市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病诊疗用药范围》,为参保患者提供优质服务,坚持因病施治,合理用药。
第十五条 参保人及定点医疗机构要提供客观真实的门诊特殊病、慢性病申报材料,所提供材料必须符合《丽江市城乡居民基本医疗保险特殊病、慢性病准入标准》,杜绝弄虚作假。违规提供虚假申报材料的参保患者,一经查实,停止享受待遇,由县级以上医疗保险行政主管部门及其所属医疗保险经办机构负责追回已骗取的医疗保险待遇,并按《云南省医疗保险反欺诈管理办法》等有关规定进行处理;定点医疗机构出具虚假病情诊断材料,依照《中华人民共和国社会保险法》等法律及有关规定追究责任,同时按《丽江市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关约定处理。
第十六条 接诊门诊特殊病慢性病的医疗机构违反医保政策和服务协议规定的,取消门诊特殊病慢性病接诊资格。
第十七条 各医疗保险经办机构、定点医疗机构要做好宣传、解释工作,确保门诊特殊病慢性病待遇得到落实。
第十八条 本办法由丽江市人力资源和社会保障局负责解释。
第十九条 本办法自2017年2月1日起实施行。
 
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1.《丽江市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病准入标准、诊疗用药范围及复审时间》;
2.《丽江市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病准入标准、诊疗用药范围及复审时间表》;
3.《丽江市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病病种、支付项目和支付比
例表》;
4.《丽江市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种、支付项目、支付比例和支付限额表》;
5.《丽江市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病确诊申报表》。
 
 
丽江市人力资源和社会保障局
2017年5月18日
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